Приложение N 4. Акт осмотра электроустановки (Образец)

НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,

ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)

УТВЕРЖДАЮ _____________________________________

Наименование организации

____________________________________ (собственник)

Должность лица, утвердившего _____________________________________

акт осмотра Должность, Ф.И.О. руководителя

__________________ /_______________/ _____________________________________

Подпись Ф.И.О. Юридический и фактический адрес,

телефон

"__" _______________________ 20__ г. _____________________________________

ИНН _________________________________

АКТ

ОСМОТРА ЭЛЕКТРОУСТАНОВКИ

N __________ от "__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

Наименование электроустановки, почтовый адрес

Акт составлен _____________________________________________________________

(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., телефон, наименование организации, адрес)

___________________________________________________________________________

в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или

ответственного за электрохозяйство ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О., телефон)

в том, что в период с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. проведена

проверка технической, исполнительной, пусконаладочной и эксплуатационной

документации и осмотр технического состояния ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование электроустановки, номера вводов от источника

электроснабжения)

В результате установлено:

1. К осмотру предъявлено __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к осмотру,

тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение

кабелей, проводов, характеристики ВЛ и т.п.)

2. Проект (однолинейная схема) ____________________________________________

Разработчик _______________________________________________________________

3. Разрешение на присоединение мощности N ___________________ от __________

Уст. _____________ кВт, един. _________ кВА

Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной

ответственности между _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

N _____________ от "__" ___________ г.

4. Категория обеспечения надежности электроснабжения:

по проекту ________________________________________________________________

фактически ________________________________________________________________

5. Расчет за электроэнергию производится:

По счетчикам (тип): ______________ N ________ гос. пов. ______

С измерительными трансформаторами (тип, коэффициент, номинальная нагрузка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Защита на вводах электроустановки выполнена (номинал, тип реле и уставка

РЗ, пл. вставка и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Ответственный за электрохозяйство ______________________________________

(должность, Ф.И.О.)

назначен приказом _________________________ от ____________ N _____________

Проверка знаний (дата, группа по Э.Б.) ____________________________________

7. Организация эксплуатации и обслуживания электроустановок _______________

___________________________________________________________________________

Обеспеченность обслуживающим персоналом ___________________________________

___________________________________________________________________________

8. Наличие эксплуатационной документации:

8.1. Наличие технической документации (да, нет):

утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы _____;

должностных инструкций _____________________________________________;

инструкции по эксплуатации _________________________________________;

бланков нарядов ____________________________________________________;

списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений

и др. ____________________________________________________________________.

8.2. Наличие журналов (да, нет):

оперативного _______________________________________________________;

проверки знаний ____________________________________________________;

инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала

__________________________________________________________________________;

учета и содержания средств защиты __________________________________;

противоаварийных тренировок ________________________________________;

учета и содержания электроинструмента ______________________________;

учета аварий и отказов _____________________________________________;

работ по нарядам и распоряжениям ___________________________________;

инструктажа на 1 группу ____________________________________________.

9. Наличие электрозащитных средств: _______________________________________

___________________________________________________________________________

10. Протоколы испытаний и измерений от "__" ____________ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации электролаборатории N _____ от _______

Выдано ____________________________________________________________________

11. Согласование на применение электроэнергии для термических целей N _____

от __________ на _______ кВт.

12. Акт ревизии и маркирования средств учета электроэнергии от ______ N __,

составленный ______________________________________________________________

13. _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(другие документы, рассмотренные в ходе осмотра)

14. Отменен

15. Результаты осмотра электроустановки.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение:

Электроустановка отвечает (не отвечает) техническим условиям,

требованиям проектной документации, установленным требованиям безопасности,

требованиям правил эксплуатации и может быть допущена (не может быть)

в эксплуатацию ____________________________________________________________

Акт действителен до "__" ___________ 20__ г.

Если в течение указанного срока электроустановка не будет подключена к

сети, ее осмотр осуществляется повторно.

Должностное лицо

территориального органа Ростехнадзора: /____________________/_____________/

(подпись, штамп) (Ф.И.О.)

Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/

(подпись, штамп) (Ф.И.О.)