Приложение 4. АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

ФОРМА АКТА ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

от "__" ____________ 199_ г.

Со склада реализации продукции ___________________________________

(наименование и реквизиты заявителя

_________________________ представителем испытательной лаборатории

(изготовителя, продавца))

__________________________________________________________________

(наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра))

в присутствии представителя заявителя ____________________________

Ф.И.О. представителя заявителя

отобраны образцы СИЗ для проверки на соответствие требованиям ____

__________________________________________________________________

(наименование и обозначение стандартов и других НД)

Отбор образцов проведен в соответствии с _________________________

наименование и обозначение НД

┌───────────────────┬────┬─────────┬──────────────────────────────┐

│Наименование образ-│Ед. │ Номер │Количество отобранных образцов│

│цов проверяемых СИЗ│изм.│ партии ├─────────────┬────────────────┤

│ │ │(изделия)│для идентифи-│ для испытаний │

│ │ │и размер │кации │ │

│ │ │ партии │ │ │

├───────────────────┼────┼─────────┼─────────────┼────────────────┤

Отобранные образцы упакованы и опечатаны в присутствии лиц,

проводивших отбор.

Образцы переданы в испытательную лабораторию (центр)__________

(наименование

__________________________________________________________________

и реквизиты аккредитованной испытательной лаборатории (центра))

Представитель заявителя: __________________ __________________

подпись Ф.И.О.

Представитель ИЛ (ИЦ) __________________ __________________

подпись Ф.И.О.