Приложение 5. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

НАРЯД-ДОПУСК <*>

НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ

ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

Выдан "__" ____________ 200_ г.

Действителен до "__" ___________ 200_ г.

1. Руководителю работ ________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ _______________________________________

(наименование работ, место,

__________________________________________________________________

условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или

могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее

производства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

┌─────┬───────────────────┬────────────┬─────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок │ Ответственный │

│ п/п │ мероприятия │ выполнения │ исполнитель │

├─────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

└─────┴───────────────────┴────────────┴─────────────────────────┘

Начало работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.

Окончание работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить

следующие мероприятия:

┌─────┬───────────────────┬────────────┬─────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок │ Ответственный │

│ п/п │ мероприятия │ выполнения │ исполнитель │

├─────┼───────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

└─────┴───────────────────┴────────────┴─────────────────────────┘

6. Состав исполнителей работ

┌───────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────────┐

│ │ Фамилия, │Квалифика- │С условиями │ С условиями │

│ │ имя, │ция, группа │работ ознако-│ работ │

│ │ отчество │по ТБ │мил, инструк-│ ознакомлен │

│ │ │ │таж провел │ │

├───────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤

│1 │ │ │ │ │

├───────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤

│2 │ │ │ │ │

├───────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤

│3 │ │ │ │ │

├───────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────────┤

│4 │ │ │ │ │

│и т.д. │ │ │ │ │

└───────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────────┘

7. Наряд-допуск выдал ________________________________________

(уполномоченный приказом

__________________________________________________________________

руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял __________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение структурного подразделения на

производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности согласованы ______________________

(должность, Ф.И.О.,

__________________________________________________________________

подпись уполномоченного представителя структурного

подразделения или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до __________________________________

(дата, подпись лица,

__________________________________________________________________

выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ _________________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск _______________________

(дата, подпись)