Приложение N 8. Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте (Образец)

АКТ N _____________

проверки соблюдения лицензионных требований и условий

при осуществлении лицензируемого вида деятельности

на железнодорожном транспорте

"__" __________________ 200_ г. "__" час. "__" мин. г. ____________________

Комиссия в составе:

председатель ______________________________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О.)

члены комиссии: ___________________________________________________________

(наименования должностей, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

с участием ________________________________________________________________

(наименования должностей, Ф.И.О. принимавших участие

в проверке от других организаций)

___________________________________________________________________________

в присутствии _____________________________________________________________

(руководителя организации (объекта), лиц технического

___________________________________________________________________________

надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)

на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", приказа (распоряжения)

руководителя Управления ___________________________________________________

(наименование Управления государственного

железнодорожного надзора)

от "__" _____________ 200_ г. N ______ в период с "__" ____________ 200_ г.

по "__" __________________ 200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных

требований и условий при осуществлении деятельности

___________________________________________________________________________

(вид деятельности)

___________________________________________________________________________

(местонахождение соискателя лицензии)

Лицензия серии ___________ N ______

Срок действия лицензии с "__" ______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.

Ответственные за осуществление лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

(наименования должностей, Ф.И.О.)

Базовое образование _______________________________________________________

Дополнительное образование ________________________________________________

При этом установлено ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. В сведениях о выявленных нарушениях указывается пункт

нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на _______ л.

Председатель комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Подписи членов комиссии:

___________________________________________________________________________

(наименования должностей, подписи, Ф.И.О., дата)

С актом ознакомился и один экземпляр получил

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

Особое мнение руководителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался

___________________________________________________________________________

(наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Выдано предписание ________________________________________________________