Приложение 6. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан "__" _____________ 200_ г.

Действителен до "__" _____________ 200_ г.

1. Руководителю работ ________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ _______________________________________

(наименование работ, место,

__________________________________________________________________

условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или

могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее

производства: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

┌───┬────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный │

│п/п│ мероприятия │ │ исполнитель │

├───┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

Начало работ в ___ ч _____ мин. _______________ 200__ г.

Окончание работ в ___ ч _____ мин. _______________ 200__ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить

следующие мероприятия:

┌───┬────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок выполнения │ Ответственный │

│п/п│ мероприятия │ │ исполнитель │

├───┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

6. Состав исполнителей работ

┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐

│Фамилия, имя, отчество│Квалификация,│С условиями │С условиями │

│ │группа по ТБ │работ ознако-│работ озна- │

│ │ │мил, инструк-│комлен │

│ │ │таж провел │ │

├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤

│1 │ │ │ │

│2 │ │ │ │

│3 │ │ │ │

│4 и т.д. │ │ │ │

└──────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘

7. Наряд-допуск выдал ________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя

__________________________________________________________________

организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял ______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение структурного подразделения на

производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности согласованы ______________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя

__________________________________________________________________

структурного подразделения или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске,

выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________

(Ф.И.О., должность,

подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до __________________________________

(дата, подпись лица,

выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ___________________________________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________________________

(дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах,

(первый находится у лица, выдавшего наряд, второй - у

ответственного руководителя работ).