Приложение 17. Отчет об остатках на счетах органов государственной власти, местных органов власти, государственных и других внебюджетных фондов, открытых в кредитной организации (ее филиале) (Код формы 0409904)

Банковская отчетность

┌──────────┬────────────────────────────────────────┐

│ Код │ Код кредитной организации (филиала) │

│территории├────┬───────────────┬───────────────┬───┤

│ по ОКАТО │ по │ основной │регистрационный│БИК│

│ │ОКПО│государственный│ номер │ │

│ │ │регистрационный│ (/порядковый │ │

│ │ │ номер │ номер) │ │

├──────────┼────┼───────────────┼───────────────┼───┤

│ │ │ │ │ │

└──────────┴────┴───────────────┴───────────────┴───┘

ОТЧЕТ

ОБ ОСТАТКАХ НА СЧЕТАХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ,

МЕСТНЫХ ОРГАНОВ ВЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННЫХ И ДРУГИХ

ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ, ОТКРЫТЫХ В КРЕДИТНОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ (ЕЕ ФИЛИАЛЕ)

по состоянию на "__" ____________ ____ г.

Наименование кредитной организации (ее филиала) ___________

Почтовый адрес ____________________________________________

Код формы 0409904

Месячная

руб.

┌─────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────────────┐

│Номер│Номер балансового │ Сумма в валюте │ Сумма иностранной валюты │

│ п/п │ счета │Российской Федерации│ в рублевом эквиваленте │

├─────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────────────┤