Лицевая сторона

(лицевая сторона)

┬──────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┬──┬─────┬────────────────────────────┬───────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ИНН перевозчика ОКПО перевозчика │КОНТ-│ │ 20 │ │ РЖД │ │На │ИНН перевозчика ОКПО перевозчика │

│ │РОЛЬ-│ └────┘ └─────┘ ┌───────────┐ │конт- │ │

│ Наименование перевозчика │НЫЙ │ │ место для │ │рольном│ Наименование перевозчика │

│ │ТАЛОН│ копейки │пиктограммы│ │талоне │ │

│ КОРЕШОК БАГАЖНОЙ КВИТАНЦИИ │ ├──┬──┬──┬──┬──┐ └───────────┘ │обоз- │ БАГАЖНАЯ КВИТАНЦИЯ │

│ │ │50│40│30│20│10│ ┌───────────┐ │начена │ │

│ Серия ___ 2034000 000000 │ ├──┼──┼──┼──┼──┤ │ БАГАЖ │ │упла- │ Серия ___ 2034000 000000 │

│ │ │90│80│70│60│ -│рубли └───────────┘ │ченная │ │

│ От ст. ____________________________________ ж.д. │ ├──┴──┴──┴──┴──┼─┬─┐ │сумма в│ От ст. ____________________________________ ж.д. │

│ │ │ │5│1│ │нацио- │ │

│ До ст. ____________________________________ ж.д. │ │ ├─┼─┤ │нальной│ До ст. ____________________________________ ж.д. │

│ │ │ │6│2│ │валюте.│ │

│ Через __________________________________________ │ │ ├─┼─┤ │Багаж- │ Через __________________________________________ │

│ │ │ │7│3│ │ная │ │

│ Расстояние __________________________________ км │ │ ├─┼─┤ │квитан-│ Расстояние __________________________________ км │

│ │ │ │8│4│ │ция без│ │

│ Вес _________________________________________ кг │ │ ├─┼─┤ │конт- │ Вес _________________________________________ кг │

│ │ │ │9│-│рубли │рольно-│ │

│ Стоимость _______________________ руб. ____ коп. │ │ └─┴─┼──┬──┬──┬──┬──┐ │го та- │ Стоимость _______________________ руб. ____ коп. │

│ │ │ │50│40│30│20│10│ │лона │ │

│ Налог ___________________________ руб. ____ коп. │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┤ │недей- │ Налог ___________________________ руб. ____ коп. │

│ │ │ │90│80│70│60│ -│рубли │стви- │ │

│ Общая стоимость _________________ руб. ____ коп. │ │ └──┴──┴──┴──┴──┼───┬───┐ │тельна.│ Общая стоимость _________________ руб. ____ коп. │

│ │ │ │500│100│ │ │ │

│ Ф.И.О. пассажира _______________________________ │ │ ┌───────────┐ ├───┼───┤ │ │ Ф.И.О. пассажира _______________________________ │

│ │ │ │ место для │ │600│200│ │ │ │

│ N проездного документа _________________________ │ │ │пиктограммы│ ├───┼───┤ │ │ N проездного документа _________________________ │

│ │ │ ├───────────┤ │700│300│ │ │ │

│ │ │ │ БАГАЖ │ ├───┼───┤ │ │ │

│ Принадлежность вагона __________________________ │ │ └───────────┘ │800│400│ │ │ Принадлежность вагона __________________________ │

│ Дата оформления ________________________________ │ │ ├───┼───┤ │ │ Дата оформления ________________________________ │

│ Ф.И.О. билетного кассира _______________________ │ │ │900│ - │ │ │ Ф.И.О. билетного кассира _______________________ │

│ Подпись кассира ________________________________ │ │ └───┴───┼────┐ │ │ Подпись кассира ________________________________ │

│ │ │ │1000│ │ │ │

│ │ │ ├────┤ │ │ │

│ │ │ │2000│ │ │ │

│ │ │ ├────┤ зона │ │ │

│ ЛУ-12бр │ │ │3000│ │ │ ЛУ-12бр │

│ │ │ ├────┤ │ │ │

│ │ │ │4000│ │ │ │

│ │ │ ├────┤ │ │ │

│ │ │ │5000│ │ │ │

│ │ │ └────┘ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │Утверждена Приказом Министерства транспорта │ │ │

│ │ │Российской Федерации от 5 августа 2008 г. N 120 │ │ │

│ ┌─────────────────────────────────────┐ │ │Форма по ОКУД ____ │ │ ┌─────────────────────────────────────┐ │

│ │ Место для нанесения штрихового кода │ │ │Подделка бланков строгой отчетности преследуется │ │ │ Место для нанесения штрихового кода │ │

│ └─────────────────────────────────────┘ │ │по закону │ │ └─────────────────────────────────────┘ │

│ │ │Сведения об изготовителе │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────────────────────────────────────────┘