Корешок пригородного билета для оформления проезда по транспортным требованиям

│ 20 РЖД ЛУ-97пж│

│ │

│ИНН перевозчика Утвержден │

│ОКПО перевозчика Приказом Министерства │

│Наименование перевозчика транспорта Российской Федерации │

│ от 5 августа 2008 г. N 120 │

│ код по ОКУД ___________ │

│ │

│ Серия ___ 2053000 000000 │

│ │

│ КОРЕШОК ПРИГОРОДНОГО БИЛЕТА │

│ для оформления проезда по транспортным требованиям │

│ │

│ От станции (зоны) _________________________________________________ ж.д.│

│ До станции (зоны) _________________________________________________ ж.д.│

│ Обратно до станции (зоны) ______________________________________________│

│ Ф.И.О. _________________________________________________________________│

│ ________________________________________________________________________│

│ Кол-во пассажиров ______________________________________________________│

│ Форма и N транспортного требования _____________________________________│

│ ________________________________________________________________________│

│ Код подразделения выдачи _______________________________________________│

│ Место и код подразделения работы _______________________________________│

│ ________________________________________________________________________│

│ Адрес регистрации (при наличии) ________________________________________│

│ ________________________________________________________________________│

│ Цена _________________________________________________ руб. _______ коп.│

│ ________________________________________________________________________│

│ (прописью) │

│ │

│ Дата оформления ________________________________________________________│

│ Ф.И.О. билетного кассира _______________________________________________│

│ Подпись билетного кассира ______________________________________________│

│ │

│ Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону │

│ │

│ Сведения об изготовителе │

│ │

│┌───────────────────────────────────┐ │

││Поле для размещения штрихового кода│ │

│└───────────────────────────────────┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐