Корешок пригородного билета для оформления проезда льготных категорий граждан

│ │ 20 │ │ РЖД │ ЛУ-4пб│

├───────────┴────┴────┴───────────┼───────────────────────────────────────┤

│ │ │

│ИНН перевозчика ОКПО перевозчика│ Утвержден │

│ │ Приказом Министерства транспорта │

│Наименование перевозчика │ Российской Федерации │

│_________________________________│ от 5 августа 2008 г. N 120 │

│ наименование подразделения │ форма по ОКУД ___________ │

│_________________________________│ │

│ │ Серия ___ 2019000 000000 │

│ │

│ КОРЕШОК ПРИГОРОДНОГО БИЛЕТА │

│ для оформления проезда льготных категорий граждан │

│ │

│ От станции (зоны) _________________________________________________ ж.д.│

│ До станции (зоны) _________________________________________________ ж.д.│

│ Обратно до станции (зоны) ______________________________________________│

│ Ф.И.О. _________________________________________________________________│

│ ________________________________________________________________________│

│ Предъявлен документ ____________________________________________________│

│ N ______________________________________________________________________│

│ Адрес регистрации (при наличии) ________________________________________│

│ ________________________________________________________________________│

│ Код региона ____________________________________________________________│

│ Код категории __________________________________________________________│

│ СНИЛС __________________________________________________________________│

│ Цена _________________________________________________ руб. _______ коп.│

│ ________________________________________________________________________│

│ (прописью) │

│ │

│ Дата оформления ________________________________________________________│

│ Ф.И.О. билетного кассира _______________________________________________│

│ Подпись билетного кассира ______________________________________________│

│ │

│Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону │

│ │

│ Сведения об изготовителе │

│ │

│┌───────────────────────────────────┐ │

││Поле для размещения штрихового кода│ │

│└───────────────────────────────────┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────┬────┬────┬───────────┬───────────────────────────────────────┐