Приложение N 2. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Заключение

медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта

или досрочной замены технических средств реабилитации,

протезов, протезно-ортопедических изделий

N _____ от "__" ___________ 200_ г.

Выдано ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации (нужное подчеркнуть): ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны инвалида, ветерана: ___________________________________

Вид технического средства реабилитации (протеза,

протезно-ортопедического изделия), представленного на медико-техническую

экспертизу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен

техническим средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим

изделием):

индивидуальная программа реабилитации инвалида, заключение об

обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное

подчеркнуть)

N __________________ дата выдачи __________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

Заключение медико-технической экспертизы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ответственное лицо

исполнительного органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.