Приложение 4. Акт (Форма ФА-1)

Утверждаю

Главный инженер ___________________________

(организации энергосистемы)

"__" ____________ 19__ г.

Главный инженер ___________________________

(организации связи)

"__" ____________ 19__ г.

АКТ

г. _______________ "__" __________ 19__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _____________________________

________________________ электросети _____________________________

(фамилия и. о.)

и представитель _________________________ радиотрансляционной сети

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

составили настоящий акт в том, что при обследовании линии

электропередачи напряжением __________ В, на опорах которой

подвешены __________ цепей РС с напряжением звукочастоты

_____________ В на участке _______________________________________

выявлены следующие отступления от правил устройства и намечены

следующие меры по устранению дефектов с указанием срока их

выполнения:

┌───┬────────┬────┬──────┬─────────┬────┬────────────────┬───────┐

│ N │Наимено-│N │Обна- │Мероприя-│Ис- │Срок выполнения │Отметка│

│п/п│вание │опо-│ружен-│тия по │пол-│ работ │о вы- │

│ │улицы, │ры │ные │устране- │ни- ├──────┬─────────┤полне- │

│ │номер │ │дефек-│нию де- │тель│начало│окончание│нии │

│ │дома │ │ты │фектов │ │работ │ работ │работ │

├───┼────────┼────┼──────┼─────────┼────┼──────┴─────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

Представитель электросети ____________________________________

(подпись)

Представитель радиотрансляционной сети _______________________

(подпись)