Приложение 3. Разрешение на работы на опорах при совместной подвеске проводов

Штамп организации -

владельца линии

РАЗРЕШЕНИЕ

НА РАБОТЫ НА ОПОРАХ ПРИ СОВМЕСТНОЙ ПОДВЕСКЕ ПРОВОДОВ

__________________________________________________________________

(наименование организации-владельца проводов)

на производство работ на опорах линии ___________________,

принадлежащей ___________________________________________________,

(наименование организации-владельца линии)

производителю работ ______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

с бригадой в составе ____________ чел. разрешается на опорах линии

__________________________________________________________________

(участок линии, номера опор)

Начало работ _____ ч ____ мин. "__" ____________ 19__ г.

Окончание работ ___ ч ____ мин. "__" ____________ 19__ г.

При выполнении работ должны быть приняты следующие специальные

меры безопасности ________________________________________________

__________________________________________________________________

Ответственными за безопасность работ являются:

а) со стороны владельца проводов т. __________________________

б) со стороны владельца линии т. _____________________________

Разрешение выдано "__" ________ 19__ г.

______________

(подпись)

М.П.

С условиями производства работ и мерами безопасности

ознакомился сам и ознакомил членов бригады.

Производитель работ ________________________________

(подпись)

приступить к работе разрешил

__________ ч _______ мин. "__" _________ 19__ г.

Допускающий ________________________________________

(подпись)

Работа закончена, люди сняты ______ "__" _______ 19__ г.

Производитель работ __________________________________________

(подпись)

Допускающий __________________________________________________

(подпись)