Приложение. Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал

__________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

имя, отчество)

1. Статус ____________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _______________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _____________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________

(республика, край, область, населенный

пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ______________________________

(гражданка(ин) Российской

__________________________________________________________________

Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать

нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) _________________________________________________________

8. Адрес места жительства ____________________________________

(почтовый адрес места жительства,

__________________________________________________________________

пребывания, фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

проживания, телефон)

10. Дата рождения ____________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения ___________________________________________

(республика, край, область, населенный

пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

или доверенного лица _____________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного

представителя или доверенного лица _______________________________

(наименование, номер и серия

__________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным

лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются

реквизиты, в том числе банковские, юридического лица. ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости

(усыновления)):

────┬─────────────┬───┬──────────────┬──────────┬────────┬────────

N │Фамилия, имя,│Пол│ Реквизиты │ Число, │ Место │Граж-

п/п│ отчество │ │свидетельства │месяц, год│рождения│данство

│ │ │ о рождении │ рождения │ │

────┼─────────────┼───┼──────────────┼──────────┼────────┼────────

│ │ │ │ │ │

────┼─────────────┼───┼──────────────┼──────────┼────────┼────────

│ │ │ │ │ │

────┴─────────────┴───┴──────────────┴──────────┴────────┴────────

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский

(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления)

ребенка)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал

ранее ___________________________________________________________.

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________

_________________________________________________________________.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не

совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

_______________________

(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) _________________

зарегистрированы ___________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______________ ________________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)