Приложение. Заявка высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации на предоставление бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации для реализации регионального инвестиционного проекта

Заявка

высшего исполнительного органа государственной власти

субъекта Российской Федерации на предоставление бюджетных

ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации

для реализации регионального инвестиционного проекта

1. Общие сведения о региональном инвестиционном проекте, претендующем

на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской

Федерации (далее - Проект):

1.1. Наименование Проекта ____________________________________________.

1.2. Цель Проекта ____________________________________________________.

(создание и (или) развитие объектов транспортной,

коммунальной и энергетической инфраструктуры,

реализация инновационных проектов)

1.3. Перечень основных мероприятий и объектов, предполагаемых к

созданию, реконструкции или техническому перевооружению в ходе реализации

Проекта: _________________________________________________________________.

1.4. Обоснование соответствия решаемой при реализации Проекта задачи

приоритетам социально-экономического развития субъекта Российской

Федерации, определенным стратегией социально-экономического развития

субъекта Российской Федерации _____________________________________________

__________________________________________________________________________.

1.5. Основные ожидаемые результаты реализации Проекта _________________

__________________________________________________________________________.

1.6. Значения количественных критериев эффективности Проекта:

- показатели финансовой эффективности ________________________________;

- показатели бюджетной эффективности _________________________________;

- показатели экономической эффективности _____________________________.

1.7. Показатели социальной эффективности Проекта:

- повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте

__________________________________________________________________________;

- повышение уровня обеспеченности населения благоустроенным жильем

__________________________________________________________________________;

- повышение обеспеченности населения транспортными, коммунальными

услугами _________________________________________________________________;

- улучшение состояния окружающей среды _______________________________;

- повышение доступности и качества услуг населению в сфере

здравоохранения, образования, физической культуры и спорта, культуры

__________________________________________________________________________.

1.8. Сметная стоимость Проекта (общая и по годам реализации): _________

млн. рублей (в ценах на 1 января соответствующего финансового года, с

учетом НДС), из них:

- собственные средства инвестора _________________________ млн. рублей;

- заемные средства инвестора (по источникам получения) ___ млн. рублей;

- средства бюджета субъекта Российской Федерации _________ млн. рублей;

- средства местных бюджетов ______________________________ млн. рублей;

- средства государственной поддержки за счет средств Инвестиционного

фонда Российской Федерации ___________________________________ млн. рублей.

1.9. Обоснование невозможности реализации Проекта без государственной

поддержки за счет средств Инвестиционного фонда Российской Федерации

__________________________________________________________________________.

1.10. Форма реализации Проекта (новое строительство, реконструкция или

техническое перевооружение действующих производств) ______________________.

1.11. Инвестиционный консультант:

- наименование _______________________________________________________;

- основание проведения экспертизы Проекта ____________________________;

- контактное лицо, координаты ________________________________________.

1.12. Реквизиты положительного заключения инвестиционного консультанта

на Проект ________________________________________________________________.

1.13. Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы на

проектную документацию в отношении объектов капитального строительства в

рамках Проекта ___________________________________________________________.

1.14. Реквизиты заключения на Проект органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации ____________________________________________.

2. Общие сведения об организации - инициаторе Проекта: ________________

__________________________________________________________________________.

2.1. Полное и сокращенное наименование организации - инициатора Проекта

(инвестора) ______________________________________________________________.

2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора Проекта

__________________________________________________________________________.

2.3. Местонахождение организации - инициатора Проекта _________________

__________________________________________________________________________.

2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инициатора Проекта

__________________________________________________________________________.

2.5. Контактное лицо, координаты _____________________________________.

2.6. Реквизиты решения о государственной регистрации

организации - инициатора Проекта в качестве юридического лица _____________

__________________________________________________________________________.

3. Приложение (документы, материалы, пояснительные записки и расчеты).

Руководитель высшего органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации _______________________/

М.П.