Сертификат качества. Форма N 1

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ │

│ │

│ Форма N 1 │

│ │

│ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ХЛЕБНАЯ ИНСПЕКЦИЯ │

│ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ │

│ СЕРТИФИКАТ КАЧЕСТВА N 000000 │

│ │

│ " ___ " _____________ 199_ г. │

│ │

│ Вид ресурсов __________________ Род зерна ______________________ Код ТН ВЭД __________________ │

│ │

│ Отправитель ___________________ ГОСТ ___________________________ Происхождение _______________ │

│ │

│ Пункт отправления _____________ Тип ________ Подтип ____________ Класс ______ Сорт ___________ │

│ │

│ Вагон N _______________________ Цвет ___________________________ Запах _______________________ │

│ Теплоход (наименование) │

│ Влажность _____________________% Натура __________________ т/п │

│ │

│ Накладная N ___________________ Общая стекловидность __________% Крупность___________________% │

│ Коносамент │

│ Клейковина сырая ______________% Мелкое зерно________________% │

│ Масса ___ кг Число мест _______ │

│ Качество: ед. прибора ИДК ______ Группа ______________________ │

│ Пункт назначения ______________ │

│ Протеин _______________________% │

│ Получатель ____________________ │

│ ПРИМЕСИ │

│ Особые отметки ________________ │

│ Сорная ________________________% Зерновая (масличная) _______% │

│ _______________________________ │

│ в том числе: │

│ _______________________________ │

│ минеральная ___________________% _____________________________ │

│ _______________________________ │

│ испорченные ___________________% _____________________________ │

│ _______________________________ │

│ вредная _______________________% _____________________________ │

│ │

│ ________________________________ _____________________________ │

│ │

│ М.П. Управление Госхлебинспекции Государственный хлебный инспектор ______________________ │

│ по ______________________ (Ф.И.О., подпись) │

│ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘