Приложение N 21. Заявление (Форма N 22)

Приложение N 21

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 22

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

В отдел ЗАГСа _____________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу ________________

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________

серия ______________ N _________

выдан _____________________________________

"__" _________________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени _________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

После перемены имени присвоены:

фамилия _________, собственно имя ___________, отчество ___________________

Место государственной регистрации _____________________________________

наименование органа ЗАГСа

___________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N _________

Документ необходим ___________________________________________

"__" ________________ ____ г. ____________________________

подпись