Приложение N 37. Свидетельство о смерти (Форма бланка)

Приложение N 37

к Административному регламенту

Форма бланка

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 6 июля 1998 г. N 709

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О СМЕРТИ

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство

"__" _______________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________

умер(ла) __________________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

о чем _______________ года _______________ месяца ___________________ числа

составлена запись акта о смерти N _____________

Место смерти ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

наименование органа загса

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П. Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ______________________

серия, номер