Приложение N 4. Заявление о рождении (Форма N 5)

Запись акта о рождении

N _______

от "__" __________ ____ г.

В отдел ЗАГСа __________________________

________________________________________

от _____________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу _____________

________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______

серия _______ N ________________________

выдан __________________________________

"__" _____________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляю о том, что я __________________________________________________

фамилия, имя, отчество

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)

"__" ____________ ____ г.

___________________________________________________________________________

место рождения

Сообщаю следующие сведения о родителях.

┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ отец │ мать │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 3. │Место рождения │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 4. │Гражданство │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 5. │Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется по желанию │ │ │

│ │заявителя) │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 6. │Место жительства │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│ 7. │Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │

│ │сведений об отце ребенка │запись акта N ________________ │

│ │ │"__" ________________ ____ г. │

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

│ │ │ │

│ │ │свидетельство об установлении │

│ │ │отцовства │

│ │ │запись акта N ________________ │

│ │ │"__" ________________ ____ г. │

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

│ │ │ │

│ │ │заявление матери от "__" ___ ___ г.│

│ │ │(в случае, если мать не состоит в │

│ │ │браке и отцовство в отношении │

│ │ │ребенка не установлено) │

└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее

государственная регистрация рождения не производилась.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"__" ___________ ____ г. ___________________________

подпись заявителя

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не

вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное

подчеркнуть).

_____________________________ _______________________________

подпись отца подпись матери

"__" ______________ ____ г.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.