Приложение N 27. Свидетельство о заключении брака (Форма бланка)

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта

о заключении брака)

"__" _____________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

и _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта

о заключении брака)

"__" _____________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

заключили брак ____________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о чем ___________ года ___________________ месяца ___________________ числа

составлена запись акта о заключении брака N _______________________________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ______________________________________________________________________

жене ______________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

наименование органа ЗАГСа

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П. Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ______________________

серия, номер