Приложение N 5. Заявление о рождении, подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи (Форма N 6)

Приложение N 5

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 6

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

Запись акта о рождении

N _______

от "__" __________ ____ г.

В отдел ЗАГСа __________________________

________________________________________

от _____________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу _____________

________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______

серия _______ N ________________________

выдан __________________________________

"__" _____________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,

подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи

Подтверждаю, что в моем присутствии "__" ______________________ ____ г.

в _________ часов у _______________________________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________

адрес (название местности)

___________________________________________________________________________

родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и

без оказания медицинской помощи.

Количество родившихся детей ___________________________________________

С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского

состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для

государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" ______________ ____ г. ___________________________

подпись