Стр. 1

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________

от "__" _______________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

1. Фамилия │2. Имя

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

3. Отчество │4. Пол

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

5. Дата рождения "__" _____________________ года

6. Место рождения

7. Количество родившихся детей │8. Живорожденный или

(один, двойня или более детей) │ мертворожденный

9. Документ, а) документ установленной формы о рождении N ___

подтверждающий факт от "__" __________ ____ года

рождения ребенка _____________________________________________

(наименование медицинской организации или

Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших

документ)

б) заявление ___________________________________

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего

во время родов)

от "__" ____________ ____ года ______________

(подпись)

10. Основание восстановления решение суда ____________________________

записи акта о рождении (наименование суда)

от "__" _______________ ____ года

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

11. Фамилия │

12. Имя │

13. Отчество │

14. Дата рождения │"__" ___________ ____ года

"__" _______________ ____ года │

15. Место рождения │