Стр. 1

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___

от "__" _______________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

1. Фамилия │2. Имя

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

3. Отчество │4. Пол

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

5. Дата рождения "__" ____________________ года

6. Место рождения

7. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _____________ года

номер записи акта __________________________________________

о рождении (наименование органа ЗАГСа)

8. Фамилия, имя, отчество

после установления отцовства

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ

9. Фамилия │

10. Имя │

11. Отчество │

12. Дата рождения "__" __________ года│ "__" _______________ года

13. Место рождения │