Стр. 2

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

ОН │ ОНА

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

10. Место жительства │

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

11. Документ, _________________│ _________________________________

удостоверяющий серия ___ N _____│ серия ______ N _______

личность _________________│ _________________________________

(наименование │ (наименование

органа, выдавшего│ органа, выдавшего

документ) │ документ)

"__" _______ ____│ "__" __________________ ____ года

года │

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

12. Подписи лиц, заключивших брак

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

13. Выдано свидетельство серия _____________ N _____________ │

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

14. Иные сведения │

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ПОДТВЕРЖДАЕМ, ЧТО ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ

ЗАКЛЮЧЕНИЮ БРАКА, УКАЗАННЫХ В СТ. 14 СЕМЕЙНОГО КОДЕКСА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НЕ ИМЕЕТСЯ.

___________________ ___________________

(подписи лиц, вступающих в брак)

Печать органа записи актов Специалист _______________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа записи

актов гражданского

состояния ________________________________

(подпись)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────