Стр. 2

10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:

а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей,

не достигших совершеннолетия

от "__" _______________ ____ года N ______

б) решение суда о расторжении брака _________________________________

(наименование суда)

от "__" _______________ ____ года

в) заявление одного из супругов и решение суда ______________________

(наименование суда)

от "__" _______________ ____ года

о признании ______________ безвестно отсутствующим или недееспособным

(Ф.И.О.) (нужное подчеркнуть)

или приговор суда ___________________________________________________

(наименование суда)

от "__" _______________ ____ года об осуждении ______________________

(Ф.И.О.)

к лишению свободы на __ лет

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. Дата составления и запись акта N ___ от "__" __________ ____ года

номер записи акта ______________________________________________

о заключении брака (наименование органа ЗАГСа)

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

12. Место жительства │

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

13. Документ, _________________│ _________________________________

удостоверяющий серия ___ N _____│ серия ______ N __________________

личность _________________│ _________________________________

(наименование │ (наименование

органа, выдавшего│ органа, выдавшего

документ) │ документ)

"__" ___________________ года │ "__" _____________ ____ года

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

14. Фамилия, имя, отчество,

место жительства заявителя _____________________

(подпись)

15. Выдано свидетельство │серия ________ N _______________

серия ________ N _____ │

16. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов Специалист _____________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния ___________

(подпись)