Приложение N 20. Заявление (Форма N 21)

Приложение N 20

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 21

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

В отдел ЗАГСа _____________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу ________________

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________

серия _________ N _____________

выдан _____________________________________

"__" ___________________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в

отношении ребенка _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения "__" __________________ ____ г.

Место рождения ____________________________________________________________

Отцом ребенка признан _____________________________________________________

фамилия, имя, отчество

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия _______________, имя _______________, отчество ____________________

Место государственной регистрации _____________________________________

наименование органа ЗАГСа

___________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N _________

Документ необходим ____________________________________________________

"__" _________________ ____ г. ____________________________

подпись