Приложение N 22. Заявление (Форма N 23)

Приложение N 22

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 23

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

В отдел ЗАГСа _____________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу ________________

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________

серия ______________ N _________

выдан _____________________________________

"__" _________________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _________________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата смерти "__" ______________ ____ г.

Место смерти ______________________________________________________________

Место государственной регистрации _____________________________________

наименование органа ЗАГСа

___________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з N _________

Документ необходим ____________________________________________________

"__" _________________ ____ г. ____________________________

подпись