Стр. 1

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______

от "__" ___________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

ОН │ ОНА

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

1. Фамилия │

до заключения брака │

2. Фамилия │

после заключения брака │

3. Имя │

4. Отчество │

5. Дата рождения "__" _____ ____ года│ "__" ___________ ____ года

Возраст исполнилось ____ лет│ исполнилось ________ лет

6. Место рождения │

7. Гражданство │

8. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

лиц, заключивших брак) │

9. Документ, подтверждающий │

прекращение предыдущего брака: │

а) свидетельство о расторжении │

брака │

запись акта N ____ │запись акта N ________

от "__" _____________ ____ года│от "__" ___________ ____ года

_______________________________│___________________________________

(наименование органа ЗАГСа) │ (наименование органа ЗАГСа)

б) свидетельство о смерти │б) свидетельство о смерти

запись акта N ____ │ запись акта N ____

от "__" _____________ ____ года│ от "__" _____________ ____ года

_______________________________│ ________________________________

(наименование органа ЗАГСа) │ (наименование органа ЗАГСа)

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────