Стр. 1

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____

от "__" ________________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ │ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

1. Фамилия │

2. Имя │

3. Отчество │

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

4. Дата рождения "__" ____________________ года

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5. Место рождения

6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _____________ года

номер записи акта ____________________________________________

о рождении (наименование органа ЗАГСа)

7. Гражданство

8. Национальность

(графа заполняется по желанию заявителя)