Стр. 2

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

12. Фамилия │

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

13. Имя │

14. Отчество │

15. Гражданство │

16. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

усыновителей (усыновителя)) │

17. Место жительства │

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

18. Дата составления и запись акта N ___ от "__" ___________ года

номер записи акта __________________________________________

о заключении брака (наименование органа ЗАГСа)

19. Основание для государственной решение суда об установлении

регистрации усыновления: усыновления ребенка

____________________________________

(наименование органа суда)

от "__" ___________________ года

20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем)

ребенка

21. Фамилия, имя, отчество,

место жительства заявителя ____________________

(подпись)

22. Выдано свидетельство серия __________ N ________

23. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов Специалист __________________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния ________________

(подпись)