Стр. 2

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

14. Гражданство │

15. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

заявителя) │

16. Место жительства │

───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────

17. Основание для государственной регистрации установления отцовства:

а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке,

от "__" __________________ года

________________ ______________

(подпись матери) (подпись отца)

б) заявление отца ребенка от "__" _______________ года

в) решение суда об установлении отцовства или об установлении факта

признания отцовства (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(наименование суда)

от "__" _______________ года

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

18. Фамилия, имя, отчество,

место жительства заявителя _____________________

(подпись)

19. Выдано свидетельство │серия ________ N _____

серия ________ N _____ │

20. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов Специалист __________________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния ________________

(подпись)