Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МИД РФ от 03.09.2008 N 13579 (ред. от 12.04.2010) "Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по государственной регистрации актов гражданского состояния граждан Российской Федерации, проживающих за...

Приложение N 10. Заявление об усыновлении (удочерении) (Форма N 11)

Приложение N 10

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 11

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

Запись акта об усыновлении

(удочерении)

N _________________

от "__" __________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________________

__________________________________________

от _______________________________________

фамилия, имя, отчество

усыновителей (усыновителя)

__________________________________________

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления

(удочерения) ребенка ______________________________________________________

фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))

родившегося "__" ____________ ____ г. в ___________________________________

___________________________________________________________________________

место рождения

на основании решения суда _________________________________________________

наименование суда

об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__" __________ ____ г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).

┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ │ │ он │ она │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 3. │Место рождения │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 4. │Гражданство │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 5. │Национальность │ │ │

│ │(графа заполняется по желанию │ │ │

│ │усыновителей (усыновителя)) │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 6. │Место жительства │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ 7. │Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│

│ │личность │ наименование │ наименование │

│ │ │ документа │ документа │

│ │ │ серия _____ │ серия _____ │

│ │ │N _______________│N _______________│

│ │ │_________________│_________________│

│ │ │ наименование │ наименование │

│ │ │ органа, │ органа, │

│ │ │ выдавшего │ выдавшего │

│ │ │ документ │ документ │

│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│

├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤

│ 8. │Реквизиты записи акта о │запись акта о заключении брака │

│ │заключении брака │N _______ от "__" _________ ____ г.│

│ │ │___________________________________│

│ │ │ наименование органа ЗАГСа │

└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей

(усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.

Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем

(прилагаю).

__________________________ ___________________________

он она

подписи усыновителей (усыновителя)

"__" ________________ ____ г.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Приложение N 9. Заявление о расторжении брака (на основании решения суда о расторжении брака) (Форма N 10) Приложение N 11. Заявление об установлении отцовства (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка) (Форма N 12)