Приложение N 15. Заявление о смерти (Форма N 16)

Приложение N 15

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 16

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

Запись акта о смерти

N ___________

"__" _____________ ____ г.

В отдел ЗАГСа _____________________________

___________________________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________________

проживающего(ей) по адресу ________________

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________

серия ________ N _______________

выдан _____________________________________

"__" _____________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Заявляю о смерти _____________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

умершего "__" ____________ ____ г.

Сообщаю об умершем следующие сведения.

┌────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │

├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 2. │Дата рождения │ "__" _______ ____ г. │

│ 3. │Место рождения │ │

│ 4. │Гражданство │ │

│ 5. │Национальность │ │

│ │(графа заполняется, если │ │

│ │сведения о национальности │ │

│ │указаны в документе, │ │

│ │удостоверяющем личность умершего)│ │

│ 6. │Документ, удостоверяющий │__________________________________│

│ │личность │ наименование документа │

│ │ │серия _______ N __________________│

│ │ │__________________________________│

│ │ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ │ документ │

│ │ │"__" ________________ ____ г. │

└────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

"__" ____________ ____ г. __________________________

подпись

Приложение N 14. Заявление о перемене имени (Форма N 15) Приложение N 16. Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния (Форма N 17)