Стр. 2

───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────

16. Гражданство │

17. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

заявителя) │

18. Место жительства │

────────────────────────────────────┬──┴───────────────────────────────────

19. Сведения об отце указаны │а) свидетельства о заключении брака

на основании: │запись акта N __ от "__" ________ года

│______________________________________

│ (наименование органа ЗАГСа)

│б) свидетельства об установлении

│отцовства

│запись акта N __ от "__" ________ года

│______________________________________

│ (наименование органа ЗАГСа)

│в) заявления матери

│от "__" ______________ года

│ _______________________

│ (подпись)

────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────

20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя

либо наименование и юридический адрес

организации, заявивших о рождении ребенка

_______________________

(подпись)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

21. Выдано свидетельство серия _________ N ______________

22. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов Специалист ____________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния _____________

(подпись)