Стр. 2

12. Документ, подтверждающий факт смерти:

а) документ установленной формы о смерти N ___ от "__" _________ года

__________________________________________________________________

(наименование медицинской организации или Ф.И.О.

частнопрактикующего врача, выдавших документ)

б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении лица

умершим (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(наименование суда)

от "__" ________________ года

в) документ о факте смерти лица, необоснованно репрессированного

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

от "__" ________________ года

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

13. Фамилия, имя, отчество, место жительства

заявителя либо наименование и юридический

адрес организации, сделавших заявление о смерти

_____________________

(подпись)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Выдано свидетельство серия _________ N _____________

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

15. Иные сведения и служебные отметки

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Печать органа записи актов Специалист __________________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния ________________

(подпись)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────