Страница 1 из 2

"УТВЕРЖДАЮ"

__________________________________________

(наименование территориального управления)

____________________ _____________________

(должность, подпись) (Ф.И.О.)

"__" _________________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

__________________________________________________________

(наименование территориального органа)

по событию N ___________

1. Общие сведения о событии

┌────┬─────────────┬──────┬─────────────────┬───────────────┬─────────────┐

│Дата│Классификация│Тип ВС│Госуд. и регистр.│ Владелец/ │Место события│

│ │ │ │ номер ВС │ Эксплуатант ВС│ │

├────┼─────────────┼──────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴──────┴─────────────────┴───────────────┴─────────────┘

2. Причина события

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Факторы, обусловившие событие

Фактор N 1 │ │ │ │ │ │ уточняющие характеристики │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘

Фактор числится за: организация ______________ служба _____________________

Фактор N 2 │ │ │ │ │ │ уточняющие характеристики │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘

Фактор числится за: организация ______________ служба _____________________

Фактор N 3 │ │ │ │ │ │ уточняющие характеристики │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘

Фактор числится за: организация ______________ служба _____________________

Фактор N 4 │ │ │ │ │ │ уточняющие характеристики │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘

Фактор числится за: организация ______________ служба _____________________

СТРАНИЦА 1 ИЗ 2