Приложение N 2. Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (Рекомендуемая форма)

___________________________________________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

от ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────

СНИЛС: │ N пенсионного удостоверения:

────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────

Проживающего по адресу: │

────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────

Телефон: │

────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ

ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ

СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N

4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и

проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"

прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически

произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на

территории Российской Федерации и обратно в сумме ___________ руб. __ коп.

Место отдыха

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

поселка, иного населенного пункта)

Маршрут следования к месту отдыха и обратно _______________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

┌───┬────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│ N │ Проездные документы, документы │ Стоимость проезда │

│п/п│ о стоимости проезда (при необходимости) │ (руб. коп.) │

├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│1. │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│2. │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│3. │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│4. │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│5. │ │ │

└───┴────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по

трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,

предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не

осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному

пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря

2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской

Федерации". Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений

предупрежден (предупреждена).

"__" ____________ 20__ г. ______________________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ Данные о заявителе соответствуют документу, │Подпись работника │

│ удостоверяющему личность │территориального │

│ │органа Пенсионного │

│ │фонда Российской │

│ │Федерации _________│

├──────────────────────┬──────────────────────────────┼───────────────────┤

│Регистрационный номер │ Дата приема заявления и │Расшифровка │

│заявления ____________│ документов │подписи ___________│

│ │ ____________________________ │ │

│ │ (число, месяц, год) │ │

└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от гр. ______________________________________

┌──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────┐

│Регистрационный номер │ Дата приема заявления и │Подпись работника │

│заявления ____________│ документов │территориального │

│ │ ____________________________ │органа Пенсионного │

│ │ (число, месяц, год) │фонда Российской │

│ │ │Федерации _________│

│ │ ├───────────────────┤

│ │ │Расшифровка │

│ │ │подписи ___________│

└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘