I. Сведения о заявителе

Прошу зарегистрировать российскую организацию _____________________________

(полное наименование

___________________________________________________________________________

российской организации в соответствии с учредительными документами)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

состоящую на учете по месту нахождения в __________________________________

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │

____________________________________________________________└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

(наименование территориального органа ПФР и его код)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Юридический адрес _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, район,

населенный пункт, улица, N дома)

Руководитель ___________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество) (телефон)

Свидетельство о государственной регистрации от ______________________ серия

(число, месяц, год)

______________ N ______________

выдано ____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной

регистрации)

в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения.