II. Сведения об обособленном подразделении

Наименование обособленного подразделения __________________________________

(полное наименование

___________________________________________________________________________

в соответствии с учредительными документами)

Сокращенное наименование __________________________________________________

Фактический адрес местонахождения _________________________________________

(индекс, город, район, населенный

___________________________________________________________________________

пункт, улица, N дома)

Дата создания обособленного подразделения _______ ________________ _______

(число) (месяц (год)

(прописью))

Копии документов, подтверждающих создание обособленного подразделения,

на _____ листах прилагаются.

Руководитель обособленного подразделения

___________________ _____________________________________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.) (телефон)

Бухгалтер обособленного подразделения ___________________ _________________

(Ф.И.О.) (телефон)

М.П.

Заявление представил

___________________________________ _________________ ___________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Дата представления заявления _______ ________________ _______

(число) (месяц (год)

(прописью))