Приложение. Акт служебного расследования транспортного происшествия, повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан, не связанных с производством на железнодорожном транспорте (составляется на каждого пострадавшего) (Образец)

АКТ N _____

служебного расследования транспортного происшествия,

повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан,

не связанных с производством на железнодорожном транспорте

(составляется на каждого пострадавшего)

___________________________________________________________________________

(субъект железнодорожного транспорта)

____________________ _____________________

(дата составления) (место составления)

1. Дата и время транспортного происшествия

_______ ____________ _________ _______ ____________________________________

число месяц год час минут (местного времени)

2. Место транспортного происшествия ___________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование станции, пути, переезда, перегона, километр, пикет и т.д.)

3. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ________________________________________________

пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

возраст (полных лет) ______________

место жительства ______________________________________________________

4. Обстоятельства транспортного происшествия __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Сведения об очевидцах транспортного происшествия

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Погодные условия на момент транспортного происшествия ______________

___________________________________________________________________________

7. Сведения о состоянии объектов инфраструктуры железнодорожного

транспорта на момент транспортного происшествия ___________________________

___________________________________________________________________________

(освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного

подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной сигнализации,

применении экстренного торможения и др.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Исход транспортного происшествия (смертельные или тяжелые травмы)

___________________________________________________________________________

9. Состояние лиц, управлявших железнодорожным подвижным составом

(алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение)

___________________________________________________________________________

(в соответствии с медицинским заключением)

10. Причины транспортного происшествия ________________________________

___________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины транспортного происшествия

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных

правовых актов)

___________________________________________________________________________

11. Учет транспортного происшествия ___________________________________

(субъект железнодорожного

транспорта, который учитывает

транспортное происшествие)

Подписи лиц, производивших служебное расследование транспортного

происшествия:

__________________________ _______________ ______________________

(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)

__________________________ _______________ ______________________

(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)

__________________________ _______________ ______________________

(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)

М.П.

(субъекта железнодорожного транспорта)