Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

о распоряжении средствами (частью средств) материнского

(семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося

владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ______________________________________________

5. Сертификат выдан _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

___________________________________________________________________________

фактического проживания)

___________________________________________________________________________

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)

капитала на:

а) улучшение жилищных условий в размере _________________ руб. _______ коп.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) в размере ________ руб. ___ коп.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению.

В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств)

материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком

(детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком

(детьми) расходов, утвержденных Постановлением Правительства Российской

Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, намерен(а) направить средства

(часть средств) материнского (семейного) капитала в размере __________ руб.

__ коп. ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

на обучение ребенка (детей) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей))

поступление которого(ых) планируется ______________________________________

___________________________________________________________________________

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)

в образовательное учреждение ______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере _________

рублей __ коп. ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению;

в) формирование накопительной части трудовой пенсии <*> в размере _________

рублей ___ коп. ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее ________________________

__________________________________________________________________________.

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал),

совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________________________;

(указать - не принималось, принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с

рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки, _______________________________________________________________;

(указать - не принималось, принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки, _________________________

__________________________________________________________________________.

(указать - не принималось, принималось)

С Правилами направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными

Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N

862, ознакомлен(а).

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и

осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми)

расходов, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации

от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а).

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

С правилами отказа от направления средств (части средств) материнского

(семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии,

утвержденными _____________________________________________________________

(наименование вида акта органа, утвердившего Правила)

от _____ N ______, ознакомлен(а). _________________________________________

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден). _____________________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

11. _______________________________________________________________________

12. _______________________________________________________________________

_____________ ________________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам _____________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)