Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

средствами (частью средств) материнского

(семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата ______________________________________________

4. Сертификат выдан _______________________________________________________

(кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и серия

___________________________________________________________________________

документа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала от ___________________ N ________________

___________________________________________________________________________

____________________________ ________________________________________

(дата) (подпись заявителя)

________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрированы ______________________________________________________

_______________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)