Заявителю

Заявителю ________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской

Федерацией (СССР) и ______________________________________________

______________________________________________

┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │

│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │

│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │

│ │ с доходов от источников в │ └─┘ │

│ │ Российской Федерации (кроме │ │

│ │ дивидендов и процентов) │ │

├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤

│1. Иностранное лицо │

│ │

│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ │ ││

│ │ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ нование, ад- │ │ │

│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Сведения о доходе │

│ │

│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │

│ доход │ │ │

│ └───────────────────────────────────────┘ │

│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │

│ │ │ │

│ └───────────────────────────────────────┘ │

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │

│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │

│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤

│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │

│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │

│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │

│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │

│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │

├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │

│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │

│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │

├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤

│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │

│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │

├──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤

│Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение на __ страницах

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа │

│ │

│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ │ ││

│ │ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│Федерации; │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│фактическое право на получение этих доходов. │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │

│ │

│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ Должность │

││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │

││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ Имя │

││ │ └───────────────────────────────────┘ │

│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │

│ │ │ Подпись │

│ └───────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│

│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│

│ название страны │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ _________________________________________________________________________│

│ название страны │

│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │

│ │ │ │

│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │

│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │

│ │ │ │Х│ │

│ └─┘ └─┘ │

│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ │ │ заполнения │

││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │

││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ Подпись │

││ │ └───────────────────────────────────┘ │

│└────────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┐