Приложение N 2. Заявление о выдаче патента Российской Федерации на промышленный образец (Образец)

┌────────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │

│оригиналов документов заявки│ │ │

│ │ │ │

├────────────────────────────┴──────┬───────────────────┴───────────────────────────┤

│ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя│

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │или наименование адресата) │

│ о выдаче патента Российской │ │

│ Федерации на промышленный образец │ │

│ │ │

│ │Телефон: Факс: E-mail: │

│ ├───────────────────────────────────────────────┤

│ │ В Федеральную службу по интеллектуальной │

│ │ собственности, патентам и товарным знакам │

│ │ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, │

│ │ Г-59, ГСП-5, 123995 │

├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤

│54) НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┤

│(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (Указывается полное имя или наименование│ │

│(согласно учредительному документу), место жительства │ ОГРН │

│или место нахождения, включая название страны и полный │ │

│почтовый адрес) │ │

│ │ │

│ │ КОД страны по стандарту │

│ │ ВОИС ST. 3 │

│ │ (если он установлен) │

│ │ │

│Указанное лицо является │ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│ │ │ государственным │ │ муниципальным заказчиком, │ │

│ └─┘ заказчиком └─┘ │ │

│ исполнитель работ _______________________________│ │

│ (указать наименование) │ │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│ │ │ исполнителем │ │ государст- │ │ муниципальному │ │

│ └─┘ работ по └─┘ венному └─┘ контракту, │ │

│ заказчик работ ___________________________________│ │

│ (указать наименование) │ │

│Контракт от _____________________ N ___________________│ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │Является │

│Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены)│┌─┐ │

│заявителем (заявителями) для ведения дел по получению││ │ Патентным(и) │

│патента от его (их) имени в Федеральной службе по│└─┘ поверенным(и) │

│интеллектуальной собственности, патентам и товарным│┌─┐ │

│знакам ││ │ Иным представителем │

│ │└─┘ │

│ │Телефон: │

├───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Фамилия, имя, отчество (если оно имеется) │Факс: │

│ │ │

│Адрес: │E-mail: │

│ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│Срок представительства │Регистрационный(е) │

│(заполняется в случае назначения иного представителя │номер(а) патентного(ых) │

│без представления доверенности) │поверенного(ых) │

│ │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ (72) Автор (указывается полное имя) │Полный почтовый адрес места│

│ │жительства, включающий│

│ │официальное наименование│

│ │страны и ее код по│

│ │стандарту ВОИС ST. 3 │

├───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤

│ │

│ Я ______________________________________________________________________________│

│ (полное имя) │

│ │

│прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче патента. │

│Подпись автора │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────────┤

│ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: │ Кол-во л. │ Кол-во экз. │

│ │ в 1 экз. │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ описание промышленного образца │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ перечень существенных признаков промышленного │ │ │

│└─┘ образца (кол-во независимых пунктов ) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ комплект изображений изделия │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ чертеж(и) общего вида изделия (изделий) │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ эргономическая схема │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ конфекционная карта │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ об уплате патентной пошлины (указать) │ │ │

│└─┘ │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ, подтверждающий наличие оснований │ │ │

│└─┘ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для освобождения от уплаты патентной пошлины │ │ │

│ └─┘ │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для уменьшения размера патентной пошлины │ │ │

│ └─┘ │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для отсрочки уплаты патентной пошлины │ │ │

│ └─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ копия первой заявки │ │ │

│└─┘ (при испрашивании конвенционного приоритета) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ доверенность │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать) │ │ │

│└─┘ │ │ │

│ │ │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (Заполняется только при испрашивании приоритета более│

│раннего, чем дата подачи заявки) │

│ │

│ Прошу установить приоритет промышленного образца по дате │

│ │

│ ┌─┐ │

│1 │ │ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране│

│ └─┘ промышленной собственности │

│ (п. 1 ст. 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) (далее - Кодекс) │

│ ┌─┐ │

│2 │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 ст. 1381│

│ └─┘ Кодекса) │

│ ┌─┐ │

│3 │ │ подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса) │

│ └─┘ (более ранняя заявка считается отозванной на дату подачи настоящей заявки) │

│ │

│ ┌─┐ │

│4 │ │ подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из которой │

│ └─┘ выделена настоящая заявка │

├───────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │(33) Код страны │

│ │ │ N первой (более ранней, первоначальной) заявки│ │ │ Дата │ подачи по │

│ └─┘ │ └─┘ │ стандарту │

│ │испрашиваемого│ ВОИС ST. 3 │

│ │ приоритета │(при испрашива- │

│ │ │нии конвенцион- │

│ │ │ного приоритета)│

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

│1. │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

│2. │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

│3. │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┤

│Подпись │

│ │

│ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя│

│заявителя, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│

│руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью). │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘