I. Сведения о работодателе и (или) заказчике работ (услуг)

1. Наименование работодателя и (или) заказчика работ (услуг) ______________

2. Номер свидетельства о внесении в Единый государственный реестр

юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей) _________________________________________________________

3. Номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе ____________

4. Юридический адрес работодателя и (или) заказчика работ (услуг) _________

5. Фактический адрес работодателя и (или) заказчика работ (услуг) _________

6. Контактный телефон _____________________________________________________

7. Статус работодателя и (или) заказчика работ (услуг) (нужное отметить X

или V)

┌─┐

│ │ российское юридическое лицо

└─┘

┌─┐

│ │ российское юридическое лицо с иностранными инвестициями

└─┘

┌─┐

│ │ иностранное юридическое лицо

└─┘

┌─┐

│ │ российский гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального

└─┘ предпринимателя без образования юридического лица

┌─┐

│ │ иностранный гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального

└─┘ предпринимателя без образования юридического лица

┌─┐

│ │ физическое лицо - российский гражданин

└─┘

┌─┐

│ │ физическое лицо - иностранный гражданин

└─┘

8. Разрешение на привлечение и использование иностранных работников:

номер _____________________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

срок действия: с ___________________________ по ___________________________

территория, на которой действует разрешение _______________________________

наименование органа, выдавшего разрешение _________________________________

основной вид экономической деятельности <*> _______________________________