Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ, разрешения на выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов), разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения на сбросы радиоактивных веществ (радионуклидов) (нужное подчеркнуть) в окружающую среду (Образец)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Фирменный бланк Заявителя (при наличии) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Исх. от ___________ N _______ Руководителю территориального органа

Вх. от ____________ N _______ Ростехнадзора

Заявление

о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ,

разрешения на выбросы радиоактивных веществ (радионуклидов),

разрешения на сбросы загрязняющих веществ, разрешения

на сбросы радиоактивных веществ (радионуклидов)

(нужное подчеркнуть) в окружающую среду

Наименование Заявителя лица <*> ___________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя и его

паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*> _______

___________________________________________________________________________

Юридический адрес <*> _____________________________________________________

Почтовый адрес <*> ________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,

подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный

реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*> ______________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _______________________

Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения

на выбросы загрязняющих веществ, разрешения на выбросы радиоактивных

веществ (радионуклидов), разрешения на сбросы загрязняющих веществ,

разрешения на сбросы радиоактивных веществ (радионуклидов) (нужное

подчеркнуть) в окружающую среду:

1. ____________________________________________________________________

(опись представляемых материалов)

2. ____________________________________________________________________

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых)

площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым

испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в

атмосферный воздух).

__________________________ ________________________ _______________________

(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

М.П. ___________________