Талон квитанции разных сборов за услуги подсобно-вспомогательной деятельности

┌──────┐ ┌─────┐

│ 20 │ │ РЖД │ Форма РС-97м

└──────┘ └─────┘

Утверждена

ИНН перевозчика ОКПО перевозчика распоряжением ОАО "РЖД"

Наименование перевозчика от 29.09.2008 N 2047р

_________________________________

наименование подразделения

_________________________________

Серия __ 2038000 000000

ТАЛОН КВИТАНЦИИ

разных сборов за услуги подсобно-вспомогательной деятельности

┌─────────┐

вид перевозок │ │

└─────────┘

Ф.И.О. заказчика __________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

┌────────────┬────────────────────┬────────────────────────┬──────────────┐

│ Код сбора │ Наименование сбора │ Дата и N документа │ Сумма (руб.) │

├────────────┼────────────────────┼────────────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────┴────────────────────┴────────────────────────┼──────────────┤

│ Всего по квитанции │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Сумма прописью ____________________________________________________________

Оплатил ____________________ Получил кассир _______________________________

подпись заказчика подпись

"__" _____________ 20__ г.

Подделка бланков строгой отчетности Сведения об изготовителе бланков

преследуется по закону

┌────────────────────────────────────┐

│ Поле для нанесения штрихового кода │

└────────────────────────────────────┘