Квитанция за пользование камерой хранения ручной клади

┌──────┐ ┌─────┐

│ 20 │ │ РЖД │ Форма КХ-21

└──────┘ └─────┘

Утверждена

ИНН перевозчика ОКПО перевозчика распоряжением ОАО "РЖД"

Наименование перевозчика от 29.09.2008 N 2047р

_________________________________

наименование подразделения

_________________________________

Серия __ 2036000 000000

КВИТАНЦИЯ

за пользование камерой хранения ручной клади

Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование и N документа, удостоверяющего личность

┌───────┬─────────────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────────┐

│ Код │ Дата начала │ Срок хранения │ Количество мест │ Сумма (руб.) │

│платежа│ хранения │ │ │ │

├───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┴─────────────────┴─────────────────┼───────────────┤

│ │ Всего по квитанции │ │

└───────┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Сумма прописью ____________________________________________________________

Оплатил ______________________________________

(подпись гражданина)

Получил кассир _________________________ Дата оплаты ______________ 20__ г.

(подпись)

Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону

Сведения об изготовителе

┌────────────────────────────────────┐

│ Поле для нанесения штрихового кода │

└────────────────────────────────────┘