Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

____________________________________

(Руководителю Центра (Управления))

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ____________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ______________________ серия ________ N ___________,

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи "__" _____________ г.

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес ____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: _________, телефакс: ________, e-mail ____________________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ___________,

N ____________, выданного "__" _____________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _______, N _________, выданного "__" _______________ г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

___________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ____ л.

______________________ _________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.