Приложение N 12. Форма акта проверки качества выполненных работ по тушению пожаров

АКТ

проверки качества выполненных работ по тушению пожаров

"__" ____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения

лицензиатом лицензионных требований и условий от "__" ___________ г.

N _____

Комиссией в составе:

1. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества выполненных работ по тушению пожаров

Выполненных: __________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

Работы проведены в период с "__" ___________ г. по "__" ________ г. на

основании лицензии МЧС России от "__" __________ г. N _____

В результате проверки качества выполненных работ ______________ и

соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией

установлено: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ _________________________________________________

выполненных: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(соответствует, не соответствует)

____________________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

____________________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

____________________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________

___________________________________________________________________________

Телефон доверия _________________