Приложение N 2. Заявление частного нотариуса (адвоката, физического лица, заключившего трудовой договор с работником, а также выплачивающего по договору гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования) о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании

В _______________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

ЗАЯВЛЕНИЕ

частного нотариуса (адвоката, физического лица,

заключившего трудовой договор с работником, а также

выплачивающего по договору гражданско-правового

характера вознаграждения, на которые в соответствии

с законодательством Российской Федерации начисляются

налоги в части, подлежащей зачислению в фонды

обязательного медицинского страхования)

о регистрации в качестве страхователя

в территориальном фонде обязательного

медицинского страхования при обязательном

медицинском страховании